◊ Возможности NLS метода в диагностике рака желудка и толстой кишки

П.А. Светлова, Н.А. Сорокина, Т.Г. Кузнецова, В.И. Нестерова, Л.А. Янкина, Н.В. Татищев

Нелинейный метод диагностики (NLS) с использованием аппарата «Оберон» в последнее время стал активно использоваться во многих лечебных учреждениях. Наиболее значимых результатов удалось достигнуть при использовании NLS метода в качестве средства диспансерного наблюдения. В процессе становления и развития метода, он, применительно к ряду распространенных заболеваний органов пищеварения, стал ведущим средством диагностики и наблюдения, позволяя оперативно получить исчерпывающую информацию о наличии и характере поражения, оценить результаты лечения. К числу указанных заболеваний можно отнести язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, а также доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и толстой кишки. Специфика и условия работы лечебно-диагностических учреждений МЗ позволяют широко применять NLS метод не только для диагностики заболевания при наличии его признаков, но и использовать его при диспансерном наблюдении, причем потенциально может быть охвачен практически весь контингент пациентов, нуждающихся в подобном обследовании. Таким образом, в сфере внимания врачей оказываются лица с наличием изменений, которые существуют скрыто и могут быть верифицированы только при использовании NLS. В частности, к ним относятся пациенты с предраковыми заболеваниями и изменениями слизистой оболочки верхнего и нижнего отдела желудочно-кишечного тракта и больные, у которых на определенном этапе уже возникшая опухоль существует латентно.

По данным работы специалистов, применяющих аппарат для NLS-диагностики, основанных на многотысячных ежегодных исследованиях, частота выявления очаговых или диффузных изменений, свойственных хроническому атрофическому гастриту у лиц в возрасте старше 50 лет, колеблется в пределах 30-40%. Анализ результатов спектральных исследований из различных по характеру участков очаговых изменений слизистой желудка свидетельствует, что среди них с равной частотой могут быть выявлены различные признаки заболевания, включая кишечную метаплазию и дисплазию эпителия. Примерно в 5% случаев при NLS исследовании обнаруживаются признаки язвенной болезни желудка, в 7 % — полипы желудка, в 45% случаев — полипы толстой кишки. Таким образом, лишь исходя из результатов NLS исследования, даже не принимая во внимание прочие факторы риска, значительная часть пациентов соответствующей возрастной категории оказываются в числе лиц, требующих динамического наблюдения по признаку возможного возникновения рака желудка (РК) или толстой кишки (РТК).

По данным канцеррегистра за 1999-2000 год, заболеваемость раком желудка и толстой кишки составляет 80,9 и 53,1 на 100 000 соответственно, ранговый вес в структуре смертности — 47,3% и 19,5%. По результатам работы лечебно-диагностического подразделения, при условии, что около 70% пациентов обследуются активно, в порядке диспансеризации, частота выявления данной формы патологии может составлять 0,4-0,8%. Таким образом, NLS скрининг позволит выявить РЖ и РТК примерно у каждого 150-200-го обследуемого пациента.

С учетом того, что возникновение клинических признаков является одним из побудительных факторов обращения больного к врачу и основанием для проведения инструментального обследования, были оценены наличие и характер клинических проявлений при указанных заболеваниях. Как следует из результатов, среди 720 больных РЖ и РТК в 42% и 32% случаев соответственно процесс протекал бессимптомно или при наличии признаков, соответствующих существующим ранее хроническим заболеваниям органов пищеварения. Подобное течение имело место в 77% и 92% при I стадии, 56% и 68% при II, 23% и 32% при III и 8% при IV стадии заболевания. Клинические проявления при раке желудка имели характер болевого или диспепсического синдрома, свойственного поражению верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. При раке толстой кишки могли быть выделены подгруппы с наличием доминирующих признаков кишечного кровотечения, нарушения эвакуации или абдоминальных болей. Имелась определенная зависимость характера клинических проявлений от локализации процесса. Длительность клинических проявлений более чем в 50% случаев не превышала 3 месяцев, а у 26% больных РТК заболевание развивалось остро, в течение несколько дней. Следует отметить, что так называемый "синдром малых признаков" соответствовал поздним стадиям процесса. То же следует сказать о данных лабораторного обследования, изменения в которых имели место при III и VI стадии.

Анализ результатов NLS диагностики начальных форм рака желудка в серии из 104 наблюдений свидетельствовал, что в 72% случаев по спектральной схожести с эталоном поражение расценивалось врачом как доброкачественное и соответствовало очаговой гиперплазии слизистой, полипу, участку локального воспаления, деформации стенки или небольшой язвы. Вероятность выявления признаков злокачественного перерождения установленных в режиме элиминации, не превышала 1%. Из 134 случаев I стадии рака толстой кишки в 58% выявлены малигнизированные аденомы. У остальных пациентов обнаружены так называемые "малые" формы рака в виде полипа, атрофического гастрита, атрофического-гиперпластического гастрита.

Эндоскопическая верификация РЖ и РТК, касающаяся диагностики II, III и IV стадии заболевания полностью подтвердила результаты NLS-исследования.

У 172 больных РЖ и РТК выявлены на основании NLS наблюдения с интервалом не более одного года. Среди них у 62% наблюдался ранний рак желудка, у 38% больных в предшествующий период наблюдения выявлялись те или иные признаки хронического гастрита в форме очаговой гиперплазии слизистой, локального воспаления, деформации стенки. Указанные участки при морфологическом исследовании имели доброкачественный характер, и лишь в течение последнего года в них развился рак. У остальных пациентов макроскопические изменения, соответствующие злокачественному поражению (спектральное сходство с эталоном «карцинома желудка» D<0,425), возникли в отрезок времени между последними двумя исследованиями. Предшествующая эндоскопия выявляла у них картину атрофического гастрита без очаговых изменений в зоне возникшей опухоли. Аналогичные данные NLS имели место у 38 больных, у которых в течение года наблюдения констатировано возникновение опухоли, соответствующей II и III стадии процесса.

NLS толстой и прямой кишки было проведено за год до выявления опухоли 21 больному с малигнизированными полипами, 17 из которых наблюдались активно в связи с полипозом. При этом при первичном исследовании данное образование отсутствовало. Кроме них в этом же интервале были осмотрены 13 больных, у которых выявлено предраковое состояние (спектральное сходство с эталоном карциномы прямой кишки D>0,7), малые формы рака. Из них у 6 опухоль возникла в зоне эндоскопической полипэктомии после удаления крупной ворсинчатой аденомы. Таким образом, у 34 (27%) больных из 121, у которых выявлена I стадия заболевания в форме малигнизированного полипа или опухоли небольшого размера, рак толстой кишки возник на протяжении одного года. У 36 больных, исследованных с таким же интервалом времени, выявлена с равной частотой II и III стадии процесса. Из них 28 пациентов были обследованы в порядке диспансерного наблюдения, и очевидных клинических проявлений заболевания у них не было. У 8 больных в течение 3-7 месяцев, предшествующих выявлению опухоли, возникли признаки нарастающей анемии или прогрессирующая задержка стула. Данные диспансерного обследования этих больных с использованием NLS за год до выявления рака свидетельствовали об отсутствии опухоли.

Как известно, два важнейших фактора могут иметь решающее значение для результатов диагностики злокачественных заболеваний: качество диспансерных и диагностических мероприятий и особенности течения заболевания, определяющие динамику его развития. С учетом возможностей и условий работы лечебных учреждений представленные результаты диагностики рака желудка и толстой кишки в определенной части могут рассматриваться в качестве оптимальных. Из этого следует, что даже если бы у всех пациентов заболевание было диагностировано активно, при диспансерном обследовании (а фактически, речь идет о 60%), то и среди них лишь в 40% может быть выявлена I стадия процесса. Анализ причин поздней диагностики рака желудка и толстой кишки свидетельствует, что путем совершенствования организационно-методической работы можно было бы избежать до 40% случаев поздней диагностики.

Кроме того, необходимо обратить внимание на те особенности течения заболевания, которые имеют существенное, а возможно, и решающее значение для результатов выявления опухоли. Анализ полученных данных позволяет предположить, что опухоль может возникнуть на протяжении короткого отрезка времени, достигая размеров как "малого" рака, так и распространенного поражения. Все это подтверждает представление о том, что динамика опухолевого роста у разных пациентов и на различных этапах заболевания может быть различной и носить как непрерывный, так и дискретный характер. Поэтому возможным вариантом развития опухоли может быть возникновение "раннего" рака желудка на фоне существующих предраковых заболеваний желудка с последующим длительным периодом существования на начальной стадии, что позволяет диагностировать его через год, а возможно, и через более длительный отрезок времени. Вместе с тем для части пациентов подобный "доброкачественный" вариант течения не свойственен, и вследствие быстрого роста опухоли мы просто не успеваем констатировать начальную стадию процесса. Развитие рака толстой кишки через стадию доброкачественной, а затем малигнизированной аденомы не является единственно возможным путем. Возможно развитие опухоли de novо, причем и здесь допустим вариант сравнительно медленного и быстрого роста. Таким образом, становится объяснимым и "случайное" выявление пациентов с достаточно крупными опухолями при проведении диспансеризации и значительное число больных с коротким клиническим анамнезом и поздними стадиями процесса.

Таким образом, NLS является адекватным методом диагностики выявления рака желудка и толстой кишки. Сложности NLS трактовки относятся в основном к начальным стадиям, и здесь частота выявления зависит, в конечном счете, от ориентированности врачей на необходимость спектральной верификации любых очаговых изменений слизистой при хроническом гастрите и наблюдении в динамике за этими пациентами при использовании режимов элиминации и NLS анализа. Представленные результаты позволяют выделить два основных варианта диагностики заболевания. Первый предполагает "случайное" выявление опухоли при проведении NLS исследования, клинические и иные известные признаки заболевания отсутствуют или их выраженность не является достаточным основанием для самостоятельного обращения больного к врачу. Второй вариант реализуется при развитии у больных клинических проявлений, вынуждающих врача проводить им соответствующее обследование. Результаты диагностики рака желудка и толстой кишки свидетельствуют, что для значительной части больных раком желудка и толстой кишки проблема ранней диагностики не может быть решена не только и не столько вследствие организационных причин, но, прежде всего, в силу особенностей течения и проявления заболевания. Однако реальные возможности совершенствования своевременной диагностики заболевания в условиях практического здравоохранения существуют и лежат, прежде всего, в расширении круга лиц, исследуемых с помощью NLS метода в порядке диспансеризации, а также своевременном и полноценном обследовании пациентов с подозрением на наличие этого заболевания.